California desmantela una importante trama de fraude en hospicios de Los Ángeles

Continuando con la ofensiva de California contra el fraude en los servicios de cuidados paliativos tras el indulto del presidente Trump al hombre responsable del mayor fraude sanitario de la historia de Estados Unidos, el gobernador Newsom y el fiscal general Bonta anunciaron hoy que el estado presentará cargos contra grupos del crimen organizado que utilizaron identidades robadas para defraudar los servicios de cuidados paliativos de Medi-Cal en Los Ángeles.

SACRAMENTO - El gobernador Gavin Newsom anunció hoy, junto con el fiscal general Rob Bonta, que California está tomando medidas decisivas para desmantelar una red de robo de identidad a gran escala y un esquema de fraude relacionado con el programa Medi-Cal en Los Ángeles. 

Este esfuerzo conjunto de aplicación de la ley, que comenzó en 2024, antes de la derogación de las regulaciones por parte de la administración Trump tras el indulto del presidente Trump al hombre detrás del mayor fraude de atención médica en la historia de los EE. UU., liderado por el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS) y la División de Fraude de Medi-Cal y Abuso de Ancianos del Departamento de Justicia de California (DMFEA), subraya el compromiso continuo de California de proteger a los miembros de Medi-Cal y salvaguardar el dinero de los contribuyentes contra el fraude, el despilfarro y el abuso.

"Durante años, California ha liderado la lucha para proteger los programas públicos del fraude y el abuso. Exigimos responsabilidades con todo el peso de la ley a cualquiera que intente estafar a los contribuyentes y aprovecharse de los programas públicos, en particular de aquellos tan delicados como los cuidados paliativos. Agradezco al Departamento de Servicios de Atención Médica y al Departamento de Fraude de Medi-Cal y Abuso de Ancianos del Departamento de Justicia de California por su rápida actuación para presentar estas acusaciones. Dado que se trata de cargos estatales, Donald Trump no puede indultar a estas personas a cambio de donaciones para su campaña."

Gobernador Gavin Newsom

"Para nosotros, esto no es un juego político. Se trata de proteger el dinero de los contribuyentes, proteger los programas de los que dependen los californianos enfermos y vulnerables, y proteger nuestro estado", declaró el Fiscal General Rob Bonta . "Durante la vigencia de este esquema fraudulento, no se prestó ni un solo servicio legítimo de cuidados paliativos, pero se facturaron millones en un plan descarado y calculado que explotó el sistema Medi-Cal. Esto no fue un error ni una laguna legal; fue un fraude deliberado. Este tipo de abuso socava la confianza, agota recursos esenciales y amenaza la atención médica de quienes realmente la necesitan. Este es un ejemplo perfecto de nuestra firme postura para investigar, enjuiciar y erradicar el fraude en los servicios de cuidados paliativos dondequiera que exista".

El DHCS y el DMFEA están presentando cargos contra redes criminales transnacionales que utilizaron identidades robadas para inscribir fraudulentamente a personas en Medi-Cal y facturar servicios de cuidados paliativos que nunca se prestaron. 

El plan involucró a 14 proveedores fraudulentos de servicios de cuidados paliativos y resultó en el pago indebido de más de 267 millones de dólares con fondos estatales y federales. 

El estado actuó con rapidez para proteger Medi-Cal y el dinero de los contribuyentes mediante:

• Utilizar sistemas de detección de fraude para identificar irregularidades y activar una investigación inmediata, garantizando una rápida contención antes de que se realicen pagos adicionales.
• Detener los pagos y suspender a todos los proveedores de servicios de cuidados paliativos fraudulentos.
• Cancelación de miles de inscripciones fraudulentas vinculadas a identidades robadas.
• Revocación de licencias para todos los proveedores de servicios de hospicio fraudulentos identificados en coordinación con el Departamento de Salud Pública de California.
• Presentación de denuncias penales ante el DMFEA
• Se han implementado medidas de seguridad adicionales en el sistema, incluyendo la edición de reclamaciones que bloquea automáticamente cualquier reclamación de cuidados paliativos a menos que se haya presentado y verificado un formulario de autorización válido, lo que garantiza que el miembro haya optado por los cuidados paliativos y previene la facturación no autorizada o fraudulenta antes de que se realice el pago.

"Esta investigación demuestra lo que California puede lograr cuando nuestras agencias estatales trabajan juntas con urgencia y determinación", declaró Kim Johnson, Secretaria de Salud y Servicios Humanos de California. "Proteger a los millones de californianos que dependen de Medi-Cal para cubrir sus necesidades de salud es nuestra prioridad, y no toleraremos a quienes actúen de mala fe. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de California (DHCS) actuó con rapidez para detener estos pagos, cancelar las cuentas fraudulentas y remitir a los responsables a la fiscalía. Nuestro trabajo no ha terminado, y seguiremos reforzando las medidas de seguridad que garantizan la solidez y la confiabilidad de Medi-Cal para las personas a las que está destinado a servir".

"El fraude es un ataque directo a la salud y el bienestar de los beneficiarios de Medi-Cal, y no dudaremos en actuar", declaró Michelle Baass, directora del DHCS. "Nuestras medidas de seguridad funcionaron con rapidez y eficacia, identificando actividades sospechosas, deteniendo pagos indebidos de inmediato y provocando la suspensión inmediata de los proveedores involucrados. En coordinación con la División de Fraude de Medi-Cal y Abuso de Ancianos del Departamento de Justicia de California y la Unidad de Control de Fraude de Medicaid de California, buscamos la plena rendición de cuentas y reforzamos nuestros sistemas de supervisión para proteger a los beneficiarios de Medi-Cal y a los contribuyentes que financian este programa".

Un enfoque multifacético para la prevención del fraude

California ha dedicado años a desarrollar uno de los programas de lucha contra el fraude en hospicios más completos del país. Bajo el mandato del gobernador Newsom, el estado creó un Grupo de Trabajo Interinstitucional contra el Fraude en Hospicios, reforzó la supervisión de la integridad de los programas e implementó una moratoria sobre nuevas licencias para hospicios que aún sigue vigente. En los últimos dos años, se han revocado más de 280 licencias de hospicios , otros 300 proveedores están bajo investigación y se ha arrestado a 284 delincuentes, todo ello mientras se suspende la emisión de nuevas licencias.

Las medidas de protección de la integridad del programa del DHCS fueron fundamentales para detectar y detener este plan. Nuestra estrategia integral incluye:

• Análisis de datos avanzado que detecta patrones sospechosos antes de que se realicen los pagos.
• Equipos multidisciplinarios de auditoría e investigación que operan en oficinas regionales en todo el estado.
• Controles rigurosos para la inscripción de proveedores, que incluyen la verificación de licencias y visitas a las instalaciones.
• Controles de identidad más estrictos para los solicitantes de Medi-Cal, que incluyen una verificación de residencia reforzada y requisitos de autenticación multifactor a partir de 2026.
• Autoridad en materia de políticas y controles de gestión de la utilización que permiten al DHCS revisar y aprobar los servicios de cuidados paliativos, con una supervisión ampliada que entrará en vigor en julio de 2026.
• Colaboración continua con las fuerzas del orden y los planes de salud para investigar y prevenir el fraude en todo el estado.

Denunciar casos sospechosos de fraude : DHCS anima a cualquier persona que sospeche de fraude relacionado con Medi-Cal a que lo denuncie de inmediato:

• Línea directa: (800) 822-6222
• Correo electrónico: [email protected]
• En línea: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx