California revocó más de 280 licencias de cuidados paliativos en cuatro años

La administración de Trump está tratando de atribuirse el mérito de haber tomado medidas enérgicas contra el fraude en los hospicios, a pesar de desmantelar los esfuerzos de supervisión federal, mientras que California ha estado previniendo y combatiendo el fraude durante años, con una moratoria sobre las licencias de hospicios e investigaciones estatales en curso.

SACRAMENTO - Bajo la administración del gobernador Newsom, California ha tomado medidas enérgicas contra el fraude en los hospicios, ha lanzado asociaciones entre agencias estatales y el Departamento de Justicia de California ha arrestado a delincuentes para hacerlos responsables. 

Si bien el estado ha estado construyendo sistemas más sólidos de rendición de cuentas, la administración Trump ha desfinanciado y desmantelado la capacidad del gobierno federal para prevenir y abordar el fraude , y Axios informa que un esfuerzo federal para acabar con el fraude en los hospicios "ha sido suspendido por la administración Trump, restableciendo los esfuerzos para erradicar el fraude y el abuso en una industria que recibe más de $25 mil millones de Medicare anualmente". A pesar de la tolerancia de Trump hacia el fraude , recientes publicaciones en redes sociales de la administración Trump, incluido el liderazgo de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), continúan atacando los esfuerzos estatales, incluido el de California.

Es emocionante ver cómo la administración Trump de repente adopta medidas duras contra el fraude en hospicios tras retirar la supervisión federal el año pasado. California no esperó: llevamos años identificando y combatiendo el fraude en hospicios, tomando medidas concretas para proteger a los pacientes y a los contribuyentes.

Gobernador Gavin Newsom

Nuestro mensaje es simple: los cuidados paliativos deben basarse en la compasión, no en la corrupción. Esta no es una lucha nueva para el Departamento de Justicia de California. Durante años, hemos estado a la vanguardia en la identificación y el abordaje del fraude en hospicios, y lo hacemos bien. Por eso, mi oficina lanzó una iniciativa dedicada a educar al público y proporcionar recursos de denuncia claros y accesibles para personas y familias que puedan haber sido afectadas por fraude en hospicios. Este esfuerzo se basa en nuestro compromiso de larga data de proteger a los pacientes y empoderar a las familias con el conocimiento necesario para reconocer y denunciar el abuso. El fraude en hospicios se aprovecha de las personas más vulnerables de nuestras comunidades. Estas prácticas no solo malgastan el dinero público, sino que privan a las familias de dignidad, paz y confianza en uno de los momentos más críticos de la vida.

El Fiscal General Rob Bonta

Si bien California mantiene una estricta supervisión de Medi-Cal, el programa estatal de Medicaid, Medicare es un programa administrado por el gobierno federal y supervisado por los CMS. Los informes que hacen referencia a fraudes en hospicios relacionados con Medicare son de jurisdicción federal, no del programa Medi-Cal de California ni de la supervisión estatal.

Hacer que los estafadores rindan cuentas 

Las investigaciones sobre fraude en hospicios refuerzan la protección que California brinda al programa estatal de Medi-Cal. Desde 2019, el estado ha anunciado cientos de procesos judiciales a través de la División de Fraude de Medi-Cal y Abuso de Ancianos (DMFEA) del Departamento de Justicia de California.

Desde que la Fiscal General Bonta asumió el cargo, el Departamento de Justicia de California ha investigado 101 organizaciones criminales y 284 acusados, y ha presentado 24 demandas civiles. Hasta la fecha, 109 personas han sido acusadas de delitos relacionados con hospicios.

Medidas de cumplimiento de California

La administración Newsom ha tomado medidas decisivas y multifacéticas para proteger a los afiliados de Medi-Cal y el dinero de los contribuyentes de actividades fraudulentas en hospicios. Cuando se identifica un fraude, el estado actúa con firmeza para proteger a los afiliados y el dinero de los contribuyentes. La respuesta del estado incluye:

Supervisión proactiva: El gobernador Newsom promulgó el Proyecto de Ley Senatorial 664 (Capítulo 494, Estatutos de 2021) para prohibir todas las nuevas licencias de hospicio debido a la preocupación por el fraude y el abuso en este sector, y extendió esta moratoria, deteniendo el crecimiento en un sector vulnerable al abuso, a la vez que fortalece la supervisión. Esta moratoria se extendió hasta el 1 de enero de 2027 mediante la firma del Proyecto de Ley Senatorial 177 (Capítulo 999, Estatutos de 2024).

Grupo de Trabajo contra el Fraude en Hospicio: El Departamento de Salud Pública de California (CDPH) facilita un Grupo de Trabajo contra el Fraude en Hospicio, integrado por varios departamentos y agencias, que incluye representantes de la Agencia de Salud y Servicios Humanos de California (CalHHS), el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS), el Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) y el DMFEA del Departamento de Justicia de California. Algunos de los aspectos más destacados de este esfuerzo conjunto incluyen:

• Se mejoró el intercambio de información y los informes cruzados entre las agencias para permitirles tomar medidas dentro de sus funciones específicas, con el CDPH buscando la revocación de la licencia, el DHCS trabajando en colaboración con el gobierno federal para realizar investigaciones de fraude y el Departamento de Justicia de California considerando casos para un posible enjuiciamiento.
• Aplicación coordinada entre agencias para suspender los pagos de Medi-Cal y revocar licencias para operar.

Revocaciones: El CDPH ha revocado las licencias de más de 280 hospicios en los últimos dos años. El CDPH ha identificado aproximadamente 300 hospicios adicionales que se están evaluando para su revocación.
Nuevas regulaciones para hospicios: El CDPH está en proceso de adoptar regulaciones de emergencia que darán lugar a regulaciones permanentes que reforzarán sus esfuerzos continuos de protección contra el fraude y la supervisión una vez que se levante la nueva moratoria para proveedores de hospicios. Estas iniciativas incluyen:

• Establecer requisitos educativos y de experiencia para el personal clave de liderazgo de cuidados paliativos.
• Establecer límites numéricos para la gestión del personal en su participación con agencias de hospicio.
• Revisar las calificaciones de los posibles licenciatarios antes de que comiencen a operar un hospicio.
• Establecer estándares para el área de servicio geográfico y los requisitos de necesidades no satisfechas para la licencia.
• Establecer una proporción enfermera-paciente en los hospicios.

Sistemas robustos de detección de fraude en Medi-Cal: DHCS aprovecha sofisticados sistemas de detección de fraude para identificar irregularidades y activar investigaciones, lo que permite una rápida contención antes de que se realicen pagos indebidos.

Medidas decisivas ante la sospecha de fraude: Una vez que el DHCS determina que una acusación de fraude es creíble, suspende rápidamente los pagos, colabora con la DMFEA para apoyar un posible proceso penal y con el CDPH para revocar las licencias de los proveedores de cuidados paliativos. El DHCS también alerta a los planes de atención administrada de Medi-Cal para que suspendan los pagos, rescindan los contratos y bloqueen futuras derivaciones y facturaciones.

Fortalecimiento de las normas y la supervisión de las reclamaciones de cuidados paliativos: El DHCS ha actualizado sus sistemas de reclamaciones de cuidados paliativos y los requisitos de atención administrada para bloquear cualquier pago de cuidados paliativos a menos que se verifique un formulario de autorización válido del proveedor/inscrito, lo que garantiza que los miembros hayan elegido los cuidados paliativos y previene la facturación no autorizada. El DHCS también está reforzando la gestión de la utilización de los cuidados paliativos, incluyendo los requisitos de autorización previa.

Hacer que los criminales rindan cuentas: una vez que se confirma el fraude, DMFEA realiza arrestos, procesa a los estafadores y recupera fondos para los californianos y el gobierno federal.

Cómo denunciar un presunto fraude: California alienta a cualquier persona que sospeche de un fraude en Medi-Cal a denunciarlo de inmediato:

• Línea directa: (800) 822-6222
• Correo electrónico: [email protected]

En línea: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx